Wiederaufleben der Diphtherie in Sada’a-Jemen, 2017–2020

Abstrakt

Hintergrund

Diphtherie ist eine ansteckende, durch Impfung vermeidbare Krankheit, die insbesondere im Jemen zur hohen Morbidität und Mortalität bei Kindern unter 5 Jahren beiträgt. Als Folge von Krieg und Zusammenbruch des Gesundheitssystems kam es Ende 2017 zu einer tödlichen Epidemie. Ziel dieser Studie ist es, die Epidemiologie der Diphtherie nach Zeit, Ort, Person und Impfstatus betroffener Kinder zu beschreiben.

Methoden

Im Gouvernement Sada’a wurde eine Studie unter Verwendung einer kumulativen Linienliste von Diphtherie von November 2017 bis September 2020 im elektronischen integrierten Krankheitsfrühwarnsystem (eIDEWS) durchgeführt. Die Falldefinition der WHO wurde übernommen. Die Daten wurden mit Microsoft Excel und Epi Info-Version 7.2 analysiert, und eine multivariable logistische Analyse wurde verwendet, um signifikante assoziierte Faktoren zu identifizieren.

Ergebnisse

747 Fälle wurden der WHO-Falldefinition entsprochen. Der jährliche Höhepunkt der Fälle begann in Woche 31 und Woche 49. Männer waren etwas häufiger als Frauen (51 % gegenüber 49 %), und etwa 35 % der Fälle betrafen Kinder im Alter von 10 bis   < 15 Jahren. Die Gesamtinzidenz von Diphtherie und die Sterblichkeitsrate (CFR) betrugen 69/100.000 bzw. 6,4 %. Die höchste CFR lag bei den Altersgruppen unter 5 Jahren bei 11 % (P < 0,001) und bei Frauen bei 8 %. Dysphagie und geschwollene Lymphknoten waren die vorherrschenden Symptome 98 % bzw. 92 %. Basierend auf dem Impfstatus betrug der Prozentsatz der Ungeimpften und Unbekannten 53 % bzw. 41 %, mit CFR 11 % unter den Fällen, die eine Dosis erhielten. Darüber hinaus stammten die meisten Fälle mit 40 % aus der Sahar, mit einer Sterblichkeitsrate von 8 %, und die höchste CFR war signifikant höher bei Fällen in Grenz- und andauernden Konfliktbezirken (P < 0,05).

Schlussfolgerungen

Die Ergebnisse unterstreichen, dass Diphtherie immer noch eine anhaltende Ursache für Morbidität und Mortalität bei Kindern unter 5 Jahren in Sada’a ist, die mit der geringen Durchimpfungsrate gegen Diphtherie zunimmt. Daher sollten sich die begleitenden Bemühungen nun darauf konzentrieren, Routineimpfungen über alle Altersgruppen und Gesundheitsdienste hinweg zu verbessern und zu überwachen, insbesondere in Grenzgebieten und anhaltenden Konfliktgebieten.

 

Einführung

Diphtherie ist eine hoch ansteckende bakterielle Erkrankung der oberen Atemwege, die durch Corynebacterium diphtheriae verursacht wird. Es handelt sich um eine durch Impfung vermeidbare Krankheit, die durch direkten Kontakt mit Tröpfchen aus dem Husten oder Niesen einer infizierten Person übertragen wird und sich als membranöse Pharyngitis präsentiert. Halsschmerzen, Fieber und geschwollene Drüsen im Nacken sind die häufigsten Symptome von Diphtherie.

Diphtherie bleibt in verschiedenen Ländern mit schwacher Durchimpfung oder vielen Nichtimmunisierten ein Gesundheitsproblem. Nach dem Start des Impfstoffs im Vereinigten Königreich und dann weltweit in den 1940-50er Jahren wurde die Diphtherie jedoch praktisch eliminiert und die klinische Diphtherie wurde zu einer seltenen Krankheit in der Welt. Dennoch besteht gegenwärtig weltweites Interesse, dass Diphtherie wieder auftritt. Aus verschiedenen Regionen in Europa, Südostasien, Amerika und Afrika wurde eine Reihe von Diphtherie-Ausbrüchen gemeldet, und das Risiko steigt bei ungeimpften oder teilweise geimpften Kindern.

Diphtherie stellt im Jemen seit 2017 ein großes Gesundheitsproblem dar. Die aktuelle Lage hat eine neue Komplexität erreicht, insbesondere nach Kriegs- und Konfliktbeginn Ende März 2015, der das Gesundheitssystem und die grundlegende Gesundheitsversorgung kritisch beeinflusst hat. Zwischen Oktober 2017 und August 2018 entdeckte das Überwachungssystem 2203 wahrscheinliche Fälle von Diphtherie, darunter 116 Todesfälle. Leider gab es vor der Ausrufung des Ausbruchs nur wenige Diphtherie-Fallwarnungen durch das elektronische Frühwarnsystem.

Diphtherie-Ausbrüche haben in den letzten drei Jahren aufgrund des merklichen Zusammenbruchs des Gesundheitssystems eine große Lücke in der Durchimpfungsrate zum Ausdruck gebracht. Darüber hinaus erreichten die meisten Gouvernements sowohl 2017 als auch 2018 eine Durchimpfungsrate von  < 80% für die dritte Dosis des pentavalenten Impfstoffs, was als unzureichend angesehen wird, um den Bevölkerungsschutz zu gewährleisten.

Ziel dieser Studie ist es, die Epidemiologie der Diphtherie nach Zeit, Ort, Person und Impfstatus betroffener Kinder zu beschreiben.

 

 

 

 

 

 

 

Methoden

Studiendesign, Bevölkerung und Gebiet

Im Gouvernement Sada’a wurde eine retrospektive deskriptive Querschnittsstudie unter Verwendung einer kumulativen Diphtherie-Linienliste von 2017 bis August 2020 im elektronischen integrierten Krankheitsfrühwarnsystem (eIDEWS) durchgeführt. Das Gouvernement Sada’a liegt im Norden des Jemen und besteht aus fünfzehn Distrikten und ist Schauplatz mehrerer anhaltender und vielfältiger Konflikte. Im Jahr 2017 beträgt die Bevölkerungsgröße des Gouvernements 1.078.000 mit 56 pro km2 Dichte.

Falldefinitionen für Diphtherie:

Als wahrscheinliche Fälle wurde jede Person mit einer Krankheit definiert, die durch eine anhaftende Membran an den Mandeln, dem Rachen und/oder der Nase und einer der folgenden Symptome gekennzeichnet ist: Laryngitis, Pharyngitis oder Mandelentzündung, basierend auf einer klinischen Untersuchung.

Ein bestätigter Fall wurde als wahrscheinlicher Fall definiert, der laborbestätigt oder epidemiologisch mit einem laborbestätigten Fall in Verbindung gebracht wurde.

Datensammlung

Die gesammelten Daten enthalten demografische Variablen und klinische Informationen: z. Patientenidentifikationsnummer, Geschlecht, Alter, aktuelle Adresse des Patienten, Datum des Auftretens der Symptome, Datum der Meldung an die Gesundheitseinrichtung, Anzeichen und Symptome, Behandlung und klinisches Ergebnis.

Die Daten wurden von der Anlaufstelle in 49 Gesundheitseinrichtungen, dem Überwachungskoordinator der Gemeinde und dem Krisenreaktionsteam unter Verwendung des eIDEWS-Systems gesammelt, und die Daten wurden auf zentraler Ebene überprüft und bereinigt.

Datenanalyse:

Die Gesamtbevölkerung des Gouvernements wurde von der Jemen Central Statistical Organization ermittelt und zur Berechnung der Inzidenzrate/100 000 verwendet, und die Sterblichkeitsrate (CFR) pro Altersgruppe wurde berechnet, indem die Anzahl der Todesfälle jeder Altersgruppe durch die Anzahl der Fälle geteilt wurde innerhalb jeder Altersgruppe.

Die Daten wurden mithilfe der Version Epi info 7.2 analysiert, in der sie als Häufigkeiten und Prozentsätze dargestellt wurden. Kreuztabellen und multivariate logistische Regression wurden verwendet, um mit der Sterblichkeit assoziierte Faktoren mit dem Chi-Quadrat-Test (χ2) und Odds Ratio (OR) zu identifizieren. Ein P-Wert von weniger als 0,05 bei einem Konfidenzintervall von 95 % wird als statistisch signifikant angesehen.

 

 

Ergebnisse

Im Zeitraum November 2017 bis Dezember 2020 wurden vom Schnelleinsatzteam im Gouvernement Sada’a insgesamt 747 Fälle gemeldet. Abbildung 1 zeigt die Verteilung der Diphtherie-Fälle nach epidemiologischen Wochen. Allmähliche Zunahme der Diphtherie-Fälle ab 2017 mit dem Höhepunkt in der epidemiologischen Woche 36 im Jahr 2020 und einem Rückgang bis 49 schwach.

Verteilung der Diphtheriefälle nach Woche in Sada’a, 2017–2020, Jemen (n = 747)

 

Tabelle 1 zeigt die Verteilung der Diphtherie-Fall-Sterblichkeits-Verhältnisse nach ausgewählten Merkmalen. Männer waren etwas mehr als Frauen (51 % gegenüber 49 %) und der Anstieg des CFR bei Frauen betrug 8 %. Etwa 35 % der Fälle traten in der Altersgruppe (10– < 15) auf, sowie der Anstieg der CFR bei Kindern unter 5 Jahren um 11 %. Dysphagie und Lymphknotenschwellung waren die vorherrschenden Symptome 94 % bzw. 92 %. Der CFR liegt jedoch eher bei Fällen mit Atembeschwerden von 12%. Basierend auf dem Impfstatus betrug der Prozentsatz der Ungeimpften und der Unbekannten 53 % bzw. 41 %, mit CFR 11 % bei den Fällen, die eine Dosis erhielten. Die bivariate Analyse ergab einen signifikanten Anstieg der Sterblichkeitsrate bei Fällen mit der Altersgruppe   < 5 Jahre und Atembeschwerden [P <   0,001].

 

 

 

 

 

 

Diskussion

Diphtherie tritt nach mehr als 30 Jahren wieder auf und führt zu einer Zunahme der Motilität und Morbidität bei Kindern im Jemen. Durch die vollständige Zerstörung und den Zusammenbruch des Gesundheitssystems trat die Diphtherie seit Ende 2017 als tödliche Epidemie auf. Der Diphtherie-Ausbruch im Jemen entwickelte sich in drei Epidemiewellen, die nahezu alle Gouvernements des Jemen betrafen. eine Massenimpfkampagne zielte auf fast 2,7 Millionen Kinder im Alter von 6 Wochen bis 15 Jahren in 11 Gouvernements ab, und 2019 wurde die Diphtherie-Impfung in 186 Distrikten der 12 nördlichen Gouvernements durchgeführt.

Unsere Studie zeigte die Zunahme der Fälle zum Ende des Sommers, dieses Ergebnis ist ziemlich ähnlich zu früheren Berichten im Distrikt Dibrugarh, Assam und Nigeria.

In Bezug auf die am stärksten betroffene Altersgruppe stellten wir fest, dass die 5–15-Jährigen am stärksten betroffen waren, ähnlich wie in Studien, die eine Verschiebung der von Diphtherie betroffenen Altersgruppe zu älteren Kindern und Erwachsenen berichteten. Dieses Ergebnis steht jedoch im Widerspruch zu Studien im Jemen, Indien und Bangladesch, die ergaben, dass die stärker betroffenen Kinder  < 5 Jahre alt waren. Darüber hinaus zeigten unsere Ergebnisse, dass Kinder mit einem Alter von  < 5 Jahren den höchsten CFR aufwiesen, was den früheren Ergebnissen im Jemen ähnlich ist. Dies könnte mit dem Impfstatus der Zielgruppe und einem unzureichenden Zugang zur Gesundheitsversorgung aufgrund von Konflikten und Krieg zusammenhängen.

Trotz der Tatsache, dass das Erweiterte Impfprogramm (EPI) kostenlose Impfungen für Kinder im Jemen anbietet, sind durch Impfungen vermeidbare Krankheiten immer noch für fast ein Drittel aller Todesfälle bei Kindern unter fünf Jahren verantwortlich. Der Jemen hatte vor 2015 eine konstante Durchimpfungsrate, die 70 bis 80 % der Zielbevölkerung erreichte, jedoch ist dieser Anteil seit Beginn des Konflikts deutlich zurückgegangen. Darüber hinaus war laut dem EPI-Bericht im Jahr 2020 die Durchimpfungsrate mit 58 % niedrig, und die Impfung gegen Diphtherie in ausgewählten Distrikten der südlichen Gouvernements und Sada’a begann im Juli 2020. Niedrige Impfraten bei Kindern und fehlende Auffrischungsimpfungen für ältere Kinder und Erwachsene, die häufige Ursache von Diphtherie-Epidemien sind, stimmt dies mit dem Ergebnis dieser Studie überein, die zeigte, dass die meisten betroffenen Fälle ungeimpft waren.

In unserem Ergebnis ist eine Zunahme der Sterblichkeitsrate von Frauen im Vergleich zu Männern, das ähnliche Ergebnis früherer Studien im Distrikt Banaskantha, Gujarat und Indien. Dies wurde auf die niedrige Durchimpfungsrate bei Frauen im Jemen in der Vergangenheit zurückgeführt.

Darüber hinaus zeigten die Ergebnisse unterschiedliche Vorfallraten und CFR verschiedener Distrikte, beispielsweise des AR Sahar-Distrikts 143/100.000 und des Al Dhaher-Distrikts 3/100.000. Dies ist darauf zurückzuführen, dass der Konflikt zu einer starken Bevölkerungsbewegung von Distrikten in andere geführt hat, insbesondere im Grenzdistrikt des Gouvernements Sada’a. Laut Risikobewertung der WHO verläuft die respiratorische Diphtherie in 5–10% der Fälle tödlich, mit einer höheren Sterblichkeitsrate bei Kleinkindern. Darüber hinaus betrug die Gesamt-CFR der Fälle 6,4%, ähnlich einer Studie aus Indien und etwas höher als in einer früheren Studie im Jemen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Mehrheit der Patienten aus dem Sahar-Distrikt stammte. Der Ausbruch in diesem Gebiet könnte auf die Existenz von Gebieten mit geringer Durchimpfungsrate zurückzuführen sein. Kinder unter fünf Jahren waren mit einer höheren Sterblichkeitsrate unter 15 Jahren stärker betroffen. Stärkung der flächendeckenden Durchimpfung und Einführung einer Auffrischimpfung gegen Diphtherie im gesamten Gouvernement, insbesondere in schwer zugänglichen Distrikten. Darüber hinaus das öffentliche Gesundheitswesen für Diphtherie-Erkrankungen sensibilisieren, um mehr Fälle zu kontrollieren und zu verhindern. Es wird empfohlen, die Überwachung für die Früherkennung, sofortige Reaktion und die Bereitstellung von Antitoxinen in schwer zugänglichen Bereichen zu verstärken.

Die Einschränkungen dieser Studie waren die Qualität der Daten und zu wenig gemeldete Fälle sowie die Abhängigkeit des Datensammlers von Patienten oder Angehörigen, um Informationen zum Impfstatus abzurufen, was eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Recall-Bias aufweist.

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