Verbesserung des Screenings und Managements einer latenten Tuberkulose-Infektion: Entwicklung und Bewertung eines Modells für die Primärversorgung einer latenten Tuberkulose-Infektion

Abstrakt

Hintergrund

In Australien übersteigt die Nachfrage nach spezialisierten Diensten für Infektionskrankheiten die Kapazitäten zur rechtzeitigen Behandlung der latenten Tuberkuloseinfektion (LTBI) in Gebieten mit hohem Flüchtlings- und Asylbewerberaufkommen. Ein Modell zur Behandlung von LTBI-Patienten in der Primärversorgung wurde in einem flüchtlingsorientierten Primärgesundheitsdienst (Monash Health Refugee Health and Wellbeing [MHRHW]) und einer universellen Primärversorgungsklinik entwickelt und erprobt. Diese Studie berichtet über die Entwicklung und Bewertung des Modells, wobei der Schwerpunkt auf der Machbarkeit des Modells und den Hindernissen und Voraussetzungen für seinen Erfolg liegt.

Methoden

Ein konvergentes Mix-Methoden-Design wurde verwendet, um das Modell für die Behandlung von LTBI-Patienten in der Primärversorgung zu evaluieren, wobei eine prospektive Kohortenstudie mit Patienten, die eine Behandlung entweder am MHRHW oder der universellen Primärversorgungsklinik beginnen, die Durchführbarkeit des Modells bestimmt, während Fokusgruppen mit direkt beteiligten Klinikern bei der Behandlung dieser Patienten wurden Barrieren und Voraussetzungen für die Nachhaltigkeit und den Erfolg des Modells erkundet.

Ergebnisse

Von Januar 2017 bis April 2018 stellten sich 65 Patienten mit bestätigtem LTBI in teilnehmenden Kliniken vor. Die Behandlung wurde von 31 (48%) Patienten akzeptiert, von denen 15 (48%) im MHRHW und 16 (52%) in der Universal Primary Care Clinic behandelt wurden. Die Abschlussrate der Behandlung nach 6 Monaten war bei MHRHW höher als in der universellen Primärversorgung (14 (93 %) gegenüber 9 (56 %) bzw. p  =   0,0373). Gründe für den Nichtabschluss waren Nebenwirkungen, Opt-out und Standortwechsel. Nach Abschluss des Pilotprojekts nahmen 15 Kliniker an zwei Fokusgruppen teil. Kliniker identifizierten Hindernisse und Voraussetzungen für ein erfolgreiches LTBI-Management auf Patienten-, Anbieter-, Organisations- und Klinikebene. Während die Barrieren für den Abschluss und die Einhaltung der Behandlung an den beiden Pilotstandorten konsistent waren, standen Hilfsmittel wie Ressourcen zur Erleichterung der Patientenaufklärung und Nachsorge nur am MHRHW zur Verfügung.

Fazit

Screening und Management von LTBI-Patienten können im Rahmen der Primärversorgung unter Berücksichtigung von Barrieren und Möglichkeiten auf Patienten-, Leistungserbringer-, Organisations- und klinischer Ebene durchgeführt werden. Die Aufstockung einer Primärversorgungsreaktion auf das Management von LTBI erfordert die Unterstützung von Primärversorgungskliniken mit Ressourcen, um engagiertes klinisches Personal für die Patientenaufklärung, die Nachsorgekommunikation und die Überwachung der Medikationsadhärenz einzustellen.

 

Hintergrund

Schätzungsweise ein Viertel der Weltbevölkerung leidet an einer latenten Tuberkulose-Infektion (LTBI), einer asymptomatischen Infektion mit Mycobacterium tuberculosis [1]. Für Menschen mit LTBI beträgt das Lebenszeitrisiko, die aktive Erkrankung zu entwickeln, etwa 5–10 % [2]. Eine vorbeugende Behandlung von LTBI wird empfohlen, um das Risiko einer Progression zu aktiver Tuberkulose (TB) und einer weiteren Übertragung von Mykobakterien in Umgebungen mit niedriger TB-Prävalenz zu verringern, in denen das Risiko einer erneuten Exposition gering ist.

In Australien beträgt die TB-Inzidenzrate etwa fünf Fälle pro 100.000 Einwohner, und die Mehrheit der TB-Infektionen erfolgt aufgrund der LTBI-Reaktivierung bei Menschen, die im Ausland geboren wurden. Flüchtlinge und Asylsuchende sind besonders gefährdet für LTBI, da sie häufig aus Ländern mit hoher TB-Inzidenz stammen und bei Reisen in Aufnahmeländer einer weiteren Exposition gegenüber Mycobacterium tuberculosis ausgesetzt sind [7]. Die Diagnose und Behandlung von Flüchtlingen und Asylsuchenden mit LTBI in den frühen Stadien ihrer Ansiedlung ist wichtig, um sowohl die Gesundheit und das Wohlbefinden dieser Gemeindegruppen zu verbessern als auch das Risiko eines erneuten Auftretens von TB in der breiteren australischen Bevölkerung einzudämmen. Daher wird empfohlen, Flüchtlinge und Asylbewerber innerhalb eines Monats nach ihrer Ankunft in Australien auf LTBI zu untersuchen [8]. Ähnlich wie in anderen Ländern, die Flüchtlinge im Rahmen des Programms des Hohen Flüchtlingskommissars der Vereinten Nationen (UNHCR) neu ansiedeln, findet das Screening und die Behandlung von LTBI bei Flüchtlingen und Asylbewerbern häufig in Gesundheitskliniken für Flüchtlinge, spezialisierten Kliniken für Infektionskrankheiten und Krankenhauseinrichtungen statt. Traditionelle Pflegemodelle sind jedoch mit niedrigen Behandlungsabschlussraten verbunden [14]. In Anerkennung der Schwächen traditioneller Pflegemodelle fordert die End TB-Strategie, in Forschung und neue Instrumente zu investieren, um einen gleichberechtigten Zugang zu Diagnose und Pflege zu ermöglichen [15] .

Seit 2009 schwankt die Zahl der Flüchtlinge und Asylsuchenden, die Australien jährlich erreichen, zwischen 13.000 und 20.000. Etwa 30 bis 40 % dieser humanitären Ankünfte werden nach Victoria umgesiedelt, wobei die Stadt Greater Dandong im Südosten von Melbourne die größte Gemeinschaft von Asylbewerbern und Flüchtlingen innerhalb des Staates beherbergt . In Gebieten mit hoher Siedlungsdichte wie dem Großraum Dandong übersteigt die Nachfrage nach spezialisierten tertiären Dienstleistungen häufig die Dienstleistungskapazität. Folglich führt das On-arrival-Screening nicht immer zu einer rechtzeitigen Nachsorge nach der LTBI-Erkennung, was für die Durchführung der erforderlichen Behandlung von entscheidender Bedeutung ist.

Frühere Studien haben gezeigt, dass die Verlagerung des Screenings und des Managements von LTBI von spezialisierten Einstellungen auf die Primärversorgung eine wirksame Strategie zur potentiellen Identifizierung von Menschen mit hohem Risiko für die Entwicklung von TB bietet und die Diagnoseverzögerung reduzieren und die Bereitstellung der Behandlung verbessern kann. Darüber hinaus haben Hausärzte (Hausärzte) ein hohes Maß an Unterstützung für ein auf der Primärversorgung basierendes Versorgungsmodell zum Ausdruck gebracht, vorausgesetzt, es gibt geeignete Schulungs- und Unterstützungssysteme für das teilnehmende Personal. Die Literatur, die das LTBI-Primärversorgungsmodell beschreibt und bewertet, ist jedoch begrenzt. Dieses Papier zielt darauf ab, diese Lücke in der Evidenzbasis zu schließen, indem es das Primärversorgungsmodell für latente Tuberkulose-Infektionen beschreibt und die mit dieser Initiative verbundenen Bewertungsergebnisse präsentiert.

 

Methoden

Intervention: Primärversorgungsmodell der latenten Tuberkuloseinfektion (LTBI)

Kontext und Einstellung

Zwei Gesundheitsdienste waren direkt an der Entwicklung und Umsetzung des LTBI-Primärversorgungsmodells beteiligt:

  1. 1.

Eine lokale, universelle Primärversorgungsklinik wurde mit der Pilotierung dieser Initiative beauftragt. Diese Klinik liegt im Zentrum von Dandong und bietet der vielfältigen Bevölkerung von Dandenong, einschließlich eines hohen Anteils von Patienten mit Flüchtlingshintergrund, Grundversorgungsdienste. Die Universal-Grundversorgungsklinik verfügt über eine Apotheke vor Ort und ist eine Privatpraxis, in der Beratungen durch die australische Universal-Krankenversicherung Medicare subventioniert werden, ohne dass für die meisten Patienten eine Beratungsgebühr aus eigener Tasche anfällt. Darüber hinaus ist diese Klinik größtenteils mit internationalen Medizinabsolventen besetzt, von denen viele zweisprachig sind und die Sprachen der kulturell und sprachlich vielfältigen Gemeinschaft in der Region sprechen.

  1. 2.

Monash Health Refugee Health and Wellbeing (MHRHW) ist ein staatlich finanzierter Gesundheitsdienst für Flüchtlinge, der sich in einer kommunalen Gesundheitseinrichtung im Zentrum von Dandong befindet. Das MHRHW bietet integrierte Grundversorgung und spezialisierte Dienste, einschließlich einer Klinik für Infektionskrankheiten. Der Dienst bildet keine Kliniken für die universelle Grundversorgung nach, sondern bietet Asylsuchenden und Flüchtlingen mit hoher Gefährdung, komplexen Gesundheitsbedürfnissen und eingeschränktem Zugang zu Medicare eine intensive Übergangsversorgung. Zu den bestimmenden Merkmalen des MHRHW-Dienstleistungsmodells gehören die Einleitung und der Abschluss von Gesundheitsbewertungen von Flüchtlingen; umfangreiche Inanspruchnahme von Dolmetscherdiensten; und Bereitstellung von Strategien zum Aufbau von Kapazitäten und zur Entwicklung von Gemeinden. MHRHW besteht aus einem multidisziplinären Team, bestehend aus Allgemeinärzten, GP-Flüchtlingsgesundheitsmitarbeitern, Flüchtlingskrankenschwestern (RHNs), Ärzten für Infektionskrankheiten, Kinderärzten, bikulturellen Arbeitern, Gemeindeentwicklungshelfern, Psychiatern, Beratern und Apothekern. Der GP Refugee Health Fellow und einer der RHNs sind erfahren im Management von LTBI und waren von grundlegender Bedeutung für die Entwicklung und Umsetzung des LTBI Primary Care Models.

MHRHW-Patienten werden routinemäßig auf LTBI untersucht, und in der Vergangenheit wurde die Behandlung intern von der spezialisierten Ambulanz für Infektionskrankheiten durchgeführt, wobei Medikamente vom viktorianischen TB-Programm über Krankenhausapotheken kostenlos für den Patienten bereitgestellt werden. Eine Zunahme der Flüchtlings- und Asylbewerbersiedlung in der südöstlichen Region Melbournes in den folgenden Jahren führte jedoch zu einer zusätzlichen Nachfrage nach ambulanten Diensten für Infektionskrankheiten, was die Kapazitäten für eine rechtzeitige Behandlung von LTBI überfordert [17].

In Absprache mit dem Victorian TB Program und dem Continuous Professional Development (CPD)-Programm des Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) hat MHRHW ein Pflegemodell entwickelt, um das Management von LTBI in der Primärversorgung zu unterstützen. Dieses Modell sollte eine breite Anwendbarkeit, Relevanz und Durchführbarkeit sowohl für flüchtlingsorientierte Gesundheitsdienste als auch für universelle Grundversorgungsdienste haben.

Abbildung 1 zeigt das Flussdiagramm des LTBI-Primärversorgungsmodells.

Latent Tuberculosis Infection Primary Care Model: ein Prozess der anfänglichen TB-Beurteilung und -Triage, der latenten TB-Beurteilung und der Behandlungsergebnisse

 

In Übereinstimmung mit dem Modell wurden Personen, die positiv auf QuantiFERON, Mantoux gescreent wurden und/oder auffällige Röntgenaufnahmen des Brustkorbs im Einklang mit inaktiver TB aufwiesen, von Hausärzten entweder am MHRHW oder an der universellen Primärversorgungsklinik untersucht und behandelt. Unterstützung und sekundäre Konsultationen wurden von MHRHW-Ärzten für Infektionskrankheiten angeboten. In der Universal Primary Care Clinic wurde der Zugang zu sekundären Konsultationen durch zweiwöchentliche Telefonkonferenzen mit dem geschulten RHN- und GP-Flüchtlingsgesundheitsstipendiat erleichtert. Während das viktorianische TB-Programm allen Patienten Isoniazid kostenlos zur Verfügung stellte, wurden die gleichzeitige Verschreibung von Vitamin B6 und die damit verbundenen Abgabekosten für Patienten, die die universelle Primärversorgungsklinik besuchten, durch einen Zuschuss des South Eastern Melbourne Primary Health Network (SEMPHN) ausgeglichen. MHRHW-Patienten hatten über die hauseigene Apotheke freien Zugang zu den Medikamenten.

In Übereinstimmung mit den LTBI-Managementrichtlinien wurde den Patienten eine 9-monatige Behandlung mit Isoniazid-Monotherapie (300 mg täglich) angeboten, obwohl eine 6-monatige Behandlung als Behandlungsabschluss akzeptiert wurde. Zum Zeitpunkt der Studie war Isoniazid die einzige Behandlung von LTBI, die im Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) in Australien aufgeführt ist. Dieses Medikament kann Hepatitis, gastrointestinale, dermatologische und neuropsychiatrische Nebenwirkungen verursachen, wird aber im Allgemeinen gut vertragen. Das Risiko einer Isoniazid-bedingten Hepatotoxizität steigt jedoch mit dem Alter an, weshalb die Behandlung mit Isoniazid bei Patienten über 35 Jahren mit Vorsicht angewendet wird. Um das Risiko einer peripheren Neuropathie zu reduzieren, wurde dem Isoniazid zusätzlich Vitamin B6 (Pyridoxin, 25 mg täglich) verschrieben.

Um ein effektives Patientenmanagement durch das LTBI-Primärversorgungsmodell zu unterstützen, hat MHRHW ein umfassendes Schulungsmodul für Hausärzte, Hausärzte und Pflegepersonal entwickelt, das den CPD-Anforderungen des RACGP entspricht. Die Ausbildung umfasste sowohl theoretische als auch praktische Module mit dem Schwerpunkt auf:

  • • Anerkennung von Patienten mit LTBI, die in der Gemeinde ohne Überweisung durch einen Spezialisten erfolgreich behandelt werden können;
  • • Verstehen der klinischen Implikationen von LTBI-Behandlungsoptionen: vorbeugende TB-Behandlung im Vergleich zu reiner Beobachtung;
  • • Bereitstellung einer kulturell angemessenen Aufklärung für Patienten, um zwischen latenter und aktiver TB zu unterscheiden;
  • • Verstehen und Implementieren eines Pflegemodells, das Pflegepersonal in das Management von LTBI einbezieht;
  • • Mögliche Komplikationen der LTBI-Therapie verstehen.
  • Zur Unterstützung einer effektiven Patientenaufklärung und Nachsorge wurde ein Patientenaufklärungs-Ressourcenpaket entwickelt, das Folgendes umfasst:
  • • Patientenbroschüre, die Bilder, einen Zeitplan und Kontaktinformationen für Notfälle enthielt;
  • • Checkliste für die Aufklärung von Krankenpflegern; und,
  • • Nachsorgevorlage für Krankenschwestern.`

 

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